Litige avec un service public, que faire ?

Daljaa · 12-02-2013 16:18:32

Salut !

J'ai un problème qui dure depuis un long moment, avec la SECU. Là, je suis à un point où je n'ai plus d'idée, donc je me tourne vers vous car vous aurez peut être des suggestions intéressantes

Voilà mon problème, je vais limiter les détails par souci de discrétion :

Mon mari bénéficie d'une mutuelle via son travail, et elle le couvre lui mais aussi moi et nos enfants.
Ca fait maintenant 8 ans, et la télétransmission des décomptes se faisait entre la SECU et la mutuelle systématiquement.

L'année dernière, j'ai mis au monde un bébé. J'ai fait appel au privé pour la naissance, j'ai donc eu une facture un peu salée mais la mutuelle nous avait annoncé qu'elle prendrait une grosse partie en charge, donc ok.

Seulement, là où ça commence à coincer, c'est qu'au fil des semaines, j'ai fini par m'apercevoir qu'il y avait des remboursements de soins que je ne recevais pas de la part de la mutuelle, seulement la SECU...

Alors je les appelle, et la mutuelle me dit "ah ben, normal, nous on ne reçoit pas toutes les télétransmissions, il faut voir avec la SECU pourquoi ils ne nous envoient pas tout !

J'appelle la SECU, qui me dit "ah non, nous on a fait le nécessaire, c'est la faute de votre mutuelle qui n'a pas fait de demande de télétransmission"

( )

Bon, je rappelle la mutuelle, qui me dit qu'ils vont refaire une demande auprès de la SECU "par principe", mais que logiquement ils sont en ordre.

Les semaines passent, et puis en fait, les remboursement continuent de ne pas se faire correctement à la mutuelle. En les contactant, ils m'expliquent que la SECU m'envoie des decomptes papiers, et que je n'ai qu'à les leur faire parvenir puisque la SECU ne fait pas la télétransmission correctement.

Alors ok, mais pour les anciens décomptes, que naturellement j'ai jeté, puisque j'étais à 1000 lieues d'imaginer que d'un coup d'un seul, la transmission allait devoir se faire par courrier 8 ans après...
C'est une erreur de ma part, parce qu'en plus c'est marqué sur les decomptes papiers, que "ces décomptes n'ont pas été transmis à votre mutuelle blabla", mais sans me chercher des excuses, je venais d'accoucher, j'aurais jamais pensé à ça.

Bref... Après avoir jonglé avec les coups de téléphone, les courriers et les visites à la CPAM, on fini par me dire "mais enfin madame mais c'est faciiiiiiiiiile, vos décomptes sont sur le site ameli, alors rentrez chez vous et imprimez les !"

Sauf que... Ca a tellement trainé, le temps que je m'en aperçoive d'abord et à force de se renvoyer la balle ensuite, que je n'ai pas accès au décompte de l'accouchement, puisque seuls les decomptes des 6 derniers mois sont imprimables en ligne.

Alors j'écris encore une fois à la SECU, je donne même une attestation de la mutuelle disant qu'ils n'ont PAS eu ce decompte, je leur demande un duplicata...

... Et je reçois une réponse ferme et définitive : en gros, "non mais vous savez, si vous jetez vos decomptes qu'on vous envoie avec amour, on y peut rien hein, nous on est pas obligés de vous fournir des duplicatas, et puis on a pas envie en plus, n'insistez pas".

Au téléphone, un monsieur me dit que je peux faire appel de cette décision à tout hasard mais que bon, c'est marqué comme ça dans mon dossier et c'est comme ça et puis c'est tout.
Pourquoi ? Heu, c'est comme ça madame, on est pas obligés. Oui mais vous pouvez ? Oui, mais on n'est pas obligés.

Bon.
Vous l'aurez compris si vous avez eu le courage de lire ma tartine je suis dépitée, j'ai fait une contestation mais je n'ai pas eu de réponse. J'ai entendu parler d'un médiateur qui pourrait intervenir et éventuellement motiver leur décision... Mais ça m'avance à rien, je voudrais bien mon décompte moi, je demande pas la lune !

Une idée de ce que je pourrais faire ?

Merci à celles qui prendront le temps

12-02-2013 16:18:32

elena03 · 12-02-2013 16:27:31

bonjour, malheureusement je n ai pas de plan b a vous conseiller
j ai eu exactement le meme probleme a l identique avec les consult d orthophoniste de ma fille et la partie de mutuelle professionnelle de mon mari...depuis je garde precieusement les attestations secu car j ai du tout re imprimer sur ameli....pfff...une belle paperasse
je trouve hallucinant que la secu se refuse a nous imprimer un duplicata..
bon courage a vous.

elena03 · 12-02-2013 16:29:00

peut etre demander a la clinique ou vous avez accoucher ? ils pourraient faire un duplicata de la facture envoyee a la secu ?

gasp · 12-02-2013 16:44:56

elena03 a écrit :

peut etre demander a la clinique ou vous avez accoucher ? ils pourraient faire un duplicata de la facture envoyee a la secu ?

oui mais la mutuelle se base souvent sur le remboursement sécu...
dont si pas d'attestation sécu, la mutuelle ne pourra pas rembourser, d'où la demande de duplicata!

daljaa, je ne vais pas pouvoir t'aider, mais ma voisine a le même soucis avec sa mutuelle d'entreprise aussi, je peux te confirmer qu'il y a des soucis de télétransmission depuis quelques temps entre la sécu et les muituelles!
ma voisine a vu pas mal de choses avec sa mutuelle qui le lui a bien confirmé!

moi j'ai eu un soucis du genre, en novembre pour des semelles ortho pour ma fille, mais ma mutuelle me dit que c'est en fait une erreur de l'othopédiste sur sa facture, elle a tout noté en dépassements d'honoraires!
certes ça n'a rien a voir... moi sinon je n'ai pas de soucis du genre par contre ça me fait penser que je devrais dire à zom de vérifier aussi ses remboursements avec sa mutuelle qui aussi une d'entreprise

12-02-2013 16:44:56

nanoute75 · 12-02-2013 16:46:26

Coucou daljaa,

Ça m'est arrivé presque la même chose en juillet de l'année dernière,

Ma chère pharmacienne abusait de ma carte vitale et celle de mon mari en nous facturant des somme astronomique à la sécu et à nos mutuelles respectives,

Je me suis rendue compte justement au mois de juillet quand j'ai reçu le décompte de la sécu de mon mari, régime autre que le régime général, et je vois que madame à facturé plus de 1400€ rien que pour le 7/juillet,

Je suis allée la voir pour m'expliquer le pourquoi du comment, le ton est monté, j'ai fait appel au flic.....

J'appelle la mutuelle a mon mari qui me donne des sommes énormes qu'on a rembourssé a madame,

Je rappelle la sécu de mon mari pour la dénoncer et la on me sort l'histoire de l'historique du décompte que personne ne garde, je suppose.
Au tel, un mec me sort un historique hallucinant que la pharmacienne à pu le déclarer, des consultations chez des médecins que j'ai jamais connu, des visites aux urgences dans tous les hôpitaux de Paris a des dates différentes, des ordonnances de médicaments pour certains maladies que mon mari n'a jamais eu... Et j'en passe

Je les ai saoulé au Tél, j'appelais au moins 3-4 fois par jour, et j'ai fini par tomber sur quelqu'un d'adorable qui m' a envoyé le décompte de toute l'année 2011 et 2012.

Bon courage, je sais que c'est démoralisant, on ne demande que ces choses qui nous appartient, et en aucun moment, quelqu'un nous a dit de garder précieusement ces décomptes.

Moi, j'ai fait une très bonne pub à mon ex pharmacienne, qui s'est avéré, elle l'a fait à plusieurs gens et surtout les gens qui ont la CMU,
Sa pharmacie est presque déserte, et elle a un vigile devant sa porte.
Et le plus important, j'ai dit à toutes les connaissances de ne plus jeter ce précieux décompte.

Luceuh · 12-02-2013 17:03:40

Bonjour,

malheureusement à part continuer d'appeler en étant le plus aimable possible jusqu'à tomber sur quelqu'un qui acceptera de t'envoyer le duplicata il n'y a pas d'autres solutions

Peut être voir le conciliateur en effet mais le problème c'est qu'ils n'ont pas d'obligation de fournir de duplicata et surtout en général ils ne le font qu'avec un motif "valable" : détruit par dégâts de eaux, incendies, volés...pour eux jetés ça en passe pas en général...

Ou alors tenter au culot et dire qu'ils ont été détruits par une fuite d'eau en espérant qu'il n'y a pas noter dans leur fichier que tu les as jeté

Daljaa · 12-02-2013 17:04:22

gasp a écrit :

elena03 a écrit :
peut etre demander a la clinique ou vous avez accoucher ? ils pourraient faire un duplicata de la facture envoyee a la secu ?

oui mais la mutuelle se base souvent sur le remboursement sécu...
dont si pas d'attestation sécu, la mutuelle ne pourra pas rembourser, d'où la demande de duplicata!

Merci à vous deux pour vos réponses

Alors Gasp a raison, ça ne servira à rien que le praticien me donne une facture puisque la mutuelle ne rembourse qu'en fonction de ce que la secu a déjà remboursé, donc ils veulent leur décompte.

J'ai déjà essayé en faisant comme ça mais c'est ce que la mutuelle m'a répondu, ils ne feront rien sans le decompte officiel

zuenna · 12-02-2013 17:06:37

j'ai eu aussi ce problème pour des soins à l'étranger.
la sécu, par contre, m'a fourni des duplicatas : ce ne sont pas des vrais duplicatas mais des captures d'écran chez eux et ça a marché.
Par contre, ça ne remontait pas à très très longtemps mais suffisemment pour que ça fasse plus de 6 mois et que ça n'apparaisse plus sur le site d'Ameli

Daljaa · 12-02-2013 17:08:17

Merci Nanoute et Luceuh

En fait, je sais bien que j'ai ma part de torts là dedans : j'ai jeté ces papiers sans même les lires, alors qu'en bonne citoyenne je savais qu'il y a un délai pendant lequel on doit garder les papiers administratifs

Mais bon, voilà ça arrive, j'ai reconnu mon erreur, mais en même temps, si la secu ne s'était pas arrêtée de faire son boulot (télétransmission), le problème ne serait pas là non plus, alors les torts ne me reviennent pas complètement non plus quoi...

Mais la secu nie totalement qu'ils ne font pas ces transmissions, pour eux c'est la mutuelle qui ne les reçoit pas (??!)

Daljaa · 12-02-2013 17:22:57

zuenna a écrit :

j'ai eu aussi ce problème pour des soins à l'étranger.
la sécu, par contre, m'a fourni des duplicatas : ce ne sont pas des vrais duplicatas mais des captures d'écran chez eux et ça a marché.
Par contre, ça ne remontait pas à très très longtemps mais suffisemment pour que ça fasse plus de 6 mois et que ça n'apparaisse plus sur le site d'Ameli

Ah ?

Je veux bien essayer de retourner les voir.
Par contre, au téléphone, il est clair que je peux appeler autant que je veux, en fait il est écrit dans mon dossier que la décision de ne pas me donner de duplicata est définitive (c'est radical hein ?) donc même avec un conseiller sympa, j'arrive à rien.

Bon, et sinon pour le dégât des eaux, c'est tentant, mais je n'aime vraiment pas mentir, je ne sais pas si je serais capable d'aller leur raconter un tel pipeau après les avoir bassiné pendant des mois, en plus je suis pas sûre que dans un courrier je l'ai pas avoué, que j'avais jeté, et que j'en étais désolée blabla...

babinette57 · 12-02-2013 17:25:59

Coucou

peut tu te déplacer toi ou ton mari a la sécu ?
si oui il y a des bornes ou tu peu imprimer tes relevé jusque 5 ans en arrière
j'ai eu le même soucis pour mon mari et on a pu remontés a 5 ans en arrière sa serai déjà pas si mal pour toi

pour le reste je peu pas t'aider courage

Daljaa · 12-02-2013 17:28:46

babinette57 a écrit :

Coucou
peut tu te déplacer toi ou ton mari a la sécu ?
si oui il y a des bornes ou tu peu imprimer tes relevé jusque 5 ans en arrière
j'ai eu le même soucis pour mon mari et on a pu remontés a 5 ans en arrière sa serai déjà pas si mal pour toi
pour le reste je peu pas t'aider courage

coucou, tu es sûre de ça ? Parce que moi quand j'ai essayé, ça ne remonte qu'à 6 mois, ça a probablement changé dernièrement ?

mammouth · 12-02-2013 17:32:13

franchement vu le peux de communication a la secu tente le tout pour le tout, et rappel tu tombera sur quelqu'un d'autre et pleure!!
les papiers on été perdus, volé (boite aux lettre fracturée) detruit inondations...etc.. mon dieux les sommes sont si enorme c'est horrible en plus avec le bébé.
sinon une aide juridique?

babinette57 · 12-02-2013 17:32:20

ben il y a 1 ans de ça on a pu remonter a 5 ans en arrière et c'était bien pratique

c'est vrai qu'il change tout sa ne m'étonnerai pas dommage que je puisse pas allez voir chez moi pour voir si sa marche encore ou non

babinette57 · 12-02-2013 17:36:47

grrrrr avant sur leur site on pouvais remonter a 1 ans en arrière et même ça c'est bloquer a 6 mois grrrrr mais ils peuvent pas laisser les choses comme elle sont c'était bien pratique

Daljaa · 12-02-2013 17:37:04

mammouth a écrit :

franchement vu le peux de communication a la secu tente le tout pour le tout, et rappel tu tombera sur quelqu'un d'autre et pleure!!
les papiers on été perdus, volé (boite aux lettre fracturée) detruit inondations...etc.. mon dieux les sommes sont si enorme c'est horrible en plus avec le bébé.
sinon une aide juridique?

Haha tu me fais rire, ah mais tu sais je suis très mauvaise comédienne en fait

Par contre, notre assureur est un ami. Hmm... C'est vraiment pas net comme façon de procéder, mais je me demande si on pourrait pas lui demander de nous faire une attestation. On a eu un dégât des eaux en plus, mais dans notre ancien appartement, et je n'ai perdu aucun papier

L'aide juridique j'ai déjà contacté, ils me disent qu'on ne peut que passer par le service litiges de la secu, via un médiateur. Mais en gros je peux pas espérer plus.

Cancoillotte · 12-02-2013 17:44:49

passe par le médiateur de la république de ton département

tant qu'on sort pas la grosse artillerie, il est difficile d'avoir gain de cause contre un service public

lulu54 · 12-02-2013 17:57:30

Etablir un duplicata

Un duplicata de facturation ne peut être établi que dans le cas où de façon certaine :
- l'original n'est pas parvenu à l'organisme de Sécurité Sociale,
- la télétransmission a échoué et est impossible.

La preuve du paiement de la prestation, facturée dans le cadre des FSE (feuilles de soins électroniques) est donnée par :
- le reçu délivré par le professionnel de santé, en cas de paiement en espèces
- le talon du chèque en cas de paiement par chèque,
- le coupon de carte bleue en cas de paiement par carte bleue.

En aucun cas, il ne doit être établi de duplicata pour remplacer ou accompagner une réclamation, pour certifier une télétransmission ou servir de reçu de paiement.

En effet, l'article R 161-47 du Code de la Sécurité Sociale définit les conditions dans lesquels un duplicata de feuille, de soins peut être délivré par le professionnel de santé :

« ...III. - En cas d'échec de la réémission d'une feuille de soins électronique prévue par la procédure mentionnée au deuxième alinéa du 1° du I du présent article, ou si le professionnel, l'organisme ou l'établissement qui l'a établie n'est pas en mesure, pour une raison indépendante de sa volonté, de transmettre la feuille de soins électronique, l'assuré peut obtenir le remboursement des sommes dues en produisant un duplicata clairement signalé comme tel et conforme au modèle mentionné au deuxième alinéa de l'article R. 161-41 signé du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement concerné. Ce duplicata peut aussi être remis directement par le professionnel, l'organisme ou l'établissement à l'organisme servant à l'assuré les prestations d'un régime de base d'assurance maladie selon des modalités fixées par les conventions mentionnées à l'article L. 161-34.
De même, si une feuille de soins utilisant un support papier n'est pas parvenue à l'organisme servant à l'assuré les prestations d'un régime de base d'assurance maladie, l'assuré peut obtenir le remboursement des sommes dues, en produisant dans les conditions mentionnées à l'alinéa précédent un duplicata signé du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement concerné... »

http://www.ameli.fr/professionnels-de-s … _paris.php

Daljaa · 12-02-2013 18:21:24

Hmmm, Lulu, tu peux me traduire ça, je suis pas certaine d'avoir compris...

Merci

lulu54 · 12-02-2013 18:25:58

je te donnes les articles pour etayer ta demande de duplicata afin d'etre remboursee par ta mutuelle ...

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#1 12-02-2013 16:18:32

Litige avec un service public, que faire ?

12-02-2013 16:18:32

#2 12-02-2013 16:27:31

Re : Litige avec un service public, que faire ?

#3 12-02-2013 16:29:00

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